Il caso è stato portato alla ribalta dal Tages-Anzeiger e poi ripreso, in Ticino, da Franco Cavalli su Facebook. Riprendiamo qui parte del suo post: «Un paziente con linfoma avrebbe, come ultima spiaggia, dovuto ricevere una terapia con le sue cellule geneticamente modificate, le cosiddette CAR-T Cells. Costo: 370 mila franchi (Novartis). La sua cassa malati ha detto no. Lui ha quindi lanciato una raccolta fondi per pagare; gli ci sono voluti cinque mesi per raccogliere la somma. A quel punto la malattia era però così avanzata che la terapia non è più servita, e il paziente è deceduto. Altre casse malati, in situazioni simili, hanno detto sì e hanno pagato».

Il caso ha quindi varie sfaccettature, varie chiavi di lettura, ma al centro di tutto, sia del caso che della ripresa del dottor Cavalli, c’è il fatto della disparità di giudizio tra una cassa malati e un’altra. Da noi interpellato, Franco Cavalli torna a sottolineare: «Il succo del caso è che se quest’uomo fosse stato membro di un’altra cassa malati, allora forse avrebbe ricevuto il trattamento quando ancora poteva essere decisivo. Non esiste una prova che sarebbe guarito, ma perlomeno avrebbe ricevuto la cura. Una cassa malati può dire sì, un’altra può dire no: è questo il problema. Il problema è quel codicillo nella LAMal che dice che ci deve essere, per farla breve, una buona relazione tra costo e beneficio della cura. Le piccole casse malati non hanno medici fissi a disposizione, bensì medici fiduciari, a volte medici in pensione, quindi non più così aggiornati, che spesso agiscono per corrispondenza. Questa dinamica dà spazio all’arbitrio. È necessaria un’istanza federale che possa giudicare con equità tutti i casi. Il collega e amico Thomas Cerny, presidente della fondazione Ricerca svizzera contro il cancro, sottolineava, interpellato sempre dal Tages-Anzeiger, una disparità anche tra le casse malati della Svizzera tedesca, più severe, e quelle delle altre regioni elvetiche». La Lega Svizzera contro il cancro, di cui lo stesso Cerny è stato a lungo presidente, sta pensando di rendere pubblici i nomi delle casse malati che accettano o meno di rispondere di fronte a determinate terapie. «Penso sia una misura giusta, specie perché avanzata da un ente indipendente e di valore. Per qualcuno potrebbe esserci un rovescio della medaglia: farebbe scappare i malati gravi di cancro da quelle casse malati che già non pagano, facendo loro un favore. Ma la perdita di credibilità a livello di immagine sarebbe più importante».

Farmaci cari e complessi

Nel caso citato, la terapia riguardava le cellule CAR-T, una terapia relativamente nuova. Ma il principio, sulla libertà di giudizio delle varie casse malati, non riguarda solo questa modalità. Cavalli: «Io stesso, con un mio paziente, sto aspettando la decisione di una cassa malati. Questo paziente ha due tumori, particolari, una combinazione che è un caso rarissimo. Quando ho fatto domanda, la risposta è stata: ci indichi degli studi clinici che dimostrino la necessità di questa cura. Ma il fatto è che la combinazione è talmente rara che non ci sono studi in merito. Di fronte a una loro reazione di chiusura, io li ho minacciati, che mi sarei rivolto ai media; nel frattempo, ho giocato d’azzardo, avviando la terapia: il paziente oggi sta bene. Io sto ancora aspettando una risposta». Poi continua: «Sta diventando tutto molto difficile, perché questi nuovi farmaci, oltre che essere carissimi, sono biologicamente complessi e richiedono quindi grandi conoscenze. Non tutte le casse malati hanno i mezzi per valutare. E così si amplifica la disparità sociale: il paziente che può permettersi la cura, la paga e la fa, così come se ha a disposizione un’assicurazione complementare molto buona, ma il problema riguarda chi ha un’assicurazione di base. Sempre più è una medicina a due velocità, una per chi può e una per chi non può. Uno studio effettuato dal registro dei tumori di Ginevra mostrava come uno stesso cancro alla prostata offrisse al 20% più ricco della popolazione un’aspettativa di vita doppia rispetto al 20% più povero».

L’accordo tra ospedali universitari

Si è detto nei giorni scorsi dell’impegno da parte dei vari ospedali universitari svizzeri nel creare una piattaforma di collaborazione per il trattamento di pazienti oncologici con le nuove terapie cellulari, a costi più bassi di quelli sul mercato. «Questo accordo, del quale fa parte anche lo IOSI, ridurrebbe i costi della produzione di oltre la metà rispetto a ciò che chiedono le ditte farmaceutiche. Ci sono ancora degli scogli, di carattere etico, sulla dimostrazione che quanto prodotto produca anche un risultato equivalente rispetto a quello delle ditte farmaceutiche in termini di attività terapeutica. Per quanto riguarda le CAR-T, non stiamo comunque parlando di un farmaco, bensì di un procedimento terapeutico: per questo possiamo replicarlo». In Ticino la cura non è ancora stata introdotta. «Non è ancora stata utilizzata, ma siamo quasi pronti - non quella prodotta da noi, ma quella venduta dalle ditte farmaceutiche - Occorre un periodo di preparazione, perché la terapia è tossica e parte dei pazienti, dopo la terapia, deve passare dalle cure intense. Oltre al costo della procedura, bisogna aggiungere quello della degenza ospedaliera, in media un mezzo milione di franchi. In Svizzera la terapia è accettata solo per due condizioni, per le leucemie dei bambini in ricaduta, dove l’efficacia è indubbia, e per un certo tipo di linfoma, anche se i dati, in questo caso, sono ancora contrastanti. Anche per questo le casse malati ci giocano. In tutti i casi, i prezzi dei nuovi farmaci, nel nostro campo, sono fuori di testa».

L’influenza americana

Se i prezzi sono così alti, molto dipende dalla politica statunitense. «Nei recenti dibattiti tra candidati democratici, il punto centrale è proprio il costo dei medicamenti. In oncologia, gli Stati Uniti rappresentano il 60% del mercato. I presidenti repubblicani hanno abolito tutte le leggi che offrivano allo Stato la possibilità di esercitare un certo controllo sul costo del farmaco, lasciando quindi la libertà alle ditte di fare il prezzo che vogliono. Il prezzo fissato sul mercato americano diventa quello di riferimento a livello mondiale. Cosa si può fare? Non tantissimo. Le lobby farmaceutiche sono tra le più forti. Si dovrà affrontare il problema nel nuovo Parlamento. Potrebbero aprirsi spazi più ampi se cambiasse qualcosa negli Stati Uniti. Per il momento comunque non è facile fare qualcosa, al di là della pressione dell’opinione pubblica. Le ditte farmaceutiche hanno un potere enorme». L’organizzazione Public Eye intanto si è opposta al brevetto della terapia di Novartis relativa alle CAR-T, quella da 370 mila franchi.

"Non esiste nessuna differenza di trattamento"

BERNA - «Non è possibile redigere una lista di casse malati che si rifiutano a torto di pagare delle cure. Perché non sussistono disparità di trattamento verso i pazienti da un’assicurazione all’altra». Così reagisce Matthias Müller, portavoce di Santésuisse, l’organizzazione mantello che raggruppa le casse malati, di fronte alla minaccia della Lega contro il cancro di pubblicare una lista con i nomi delle assicurazioni che non pagano determinati trattamenti. La legge prevede che i medicinali rimborsati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie siano quelli inseriti nel cosiddetto «elenco delle specialità», una lista redatta dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) in cui figurano unicamente i preparati omologati da Swissmedic, l’autorità svizzera di sorveglianza degli agenti terapeutici. L’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) prevede una sorta di salvagente: in singoli casi esiste la possibilità di farsi pagare medicamenti che non figurano (ancora) sull’elenco. In questi casi gli assicuratori si rifanno alle raccomandazioni di medici di fiducia. La cura rimborsata deve risultare «efficace, appropriata ed economica» (come le medicine nell’elenco delle specialità) e può essere in ogni caso vincolata a limitazioni. ««Nessuna assicurazione si è mai rifiutata di rimborsare delle spese mediche unicamente per il loro prezzo. I primi due criteri che vanno rispettati sono l’efficacia e l’adeguatezza della cura. La questione finanziaria viene al terzo posto. E se determinati trattamenti fossero davvero tanto efficaci sarebbero già sull’elenco delle specialità», conclude Müller.

Simile la reazione di Curafutura, l’altra associazione di categoria: «Se a un paziente è riconosciuto il rimborso di un certo medicamento, mentre un altro paziente, con la stessa malattia ma affiliato presso un’altra assicurazione, riceve una risposta negativa, non si può ancora parlare di disuguaglianza di trattamento. Infatti, per legge, ci sono diversi criteri da prendere in considerazione; per esempio altre terapie già svolte. Per questo, Curafutura ha dei seri dubbi sulla rilevanza e l’obiettività che una lista o classifica delle diverse assicurazioni malattia possa garantire», afferma Nicole Manetti, portavoce dell’organizzazione. «I medici di fiducia delle differenti assicurazioni malattia si impegnano per un’applicazione uniforme dei criteri, applicando dei modelli comuni per una valutazione il più oggettiva possibile», aggiunge la portaparola. «Un’applicazione dei criteri ottimizzata è nell’interesse di tutti. Per questo, in casi di presunte disuguaglianze, Curafutura è a disposizione con i suoi esperti per analizzare i casi e capire in che misura eventuali differenze sono spiegabili. A questo riguardo saranno anche interessanti i risultati del monitoraggio che l’Ufficio federale della sanità ha previsto di svolgere sul tema. Da menzionare è anche la possibilità di rivolgersi all’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie, dove però, paradossalmente, giungono poche segnalazioni di questo tipo».

«La legge dà troppe libertà agli assicuratori»; «a Berna non si sta facendo nulla»: sono critiche che abbiamo girato all’UFSP. Questo rimanda come Curafutura al monitoraggio sull’attuale sistema, i cui risultati si sapranno al più presto nel 2020. «Solo successivamente saranno previste eventuali nuove disposizioni». Nel caso specifico della terapia CAR-T, l’UFSP precisa di considerarla «non come farmaco, ma come prestazione medica», che «perciò non figura sull’elenco delle specialità». Al momento si sta valutando se la CAR-T corrisponda ai tre parametri necessari, ovvero se sia efficace, appropriata ed economica, e se quindi vada rimborsata tramite l’assicurazione obbligatoria. Ad occuparsi di questa verifica non sono i medici di fiducia delle casse malati (come nel caso dei medicinali che non sono nell’elenco), ma la Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali. Fino a quando non ci sarà risposta sono assicurati e assicuratori a doversi accordare su eventuali rimborsi.

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