In questo lungo periodo esacerbato da situazioni umanamente pesanti la nascita di un figlio rimane il momento che dà senso a tutto. Se la comunità scientifica ha fatto passi da gigante per tentare di comprendere la natura intrinseca del coronavirus e dare finalmente il via libera alla terapia vaccinale per un’importante fetta della popolazione, rimane ancora insoluto il nodo della somministrazione alle donne in gravidanza.

Il motivo è presto detto: le informazioni che possediamo per quanto riguarda la fase sperimentale dei farmaci – in questo caso dei vaccini – sono carenti perché questa categoria non ha mai beneficiato di studi scientifici come è stato per altri target di persone. In buona sostanza manca completamente la finestra esplorativa.

E come per ogni cosa, se non si possiedono gli strumenti adatti per decodificare le statistiche e interpretare correttamente i numeri il risultato è un boom di timori e confusione. Cosa devo fare? Quali rischi corro? In che percentuale? È sicura la vaccinazione durante la gravidanza?

In questo articolo cercheremo di fare chiarezza offrendo in maniera sintetica e chiara le risposte a punti chiave su gravidanza, coronavirus e terapia vaccinale con l’aiuto di Stefania Triunfo, ginecologa specialista in medicina materno-fetale della Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano e già capoclinica di ginecologia e ostetricia dell’Ospedale regionale di Lugano.

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Le donne in gravidanza hanno maggiori probabilità di contrarre l'infezione da SARS-COV-2?
«No. Nonostante un rischio potenzialmente più alto di acquisire l'infezione da SARS-CoV-2 rispetto alla popolazione non gravida, principalmente dovuti agli adattamenti materni in corso di gravidanza, non sono necessarie ulteriori raccomandazioni specifiche per evitare l'esposizione».

Esistono rischi individuali di contrarre l’infezione grave da SARS-COV-2?
«Sì. I fattori di rischio che la letteratura internazionale riporta come associati alle forme gravi di COVID-19 includono l’età materna ≥35 anni, le precedenti comorbidità (asma, obesità, diabete, ipertensione) e l’appartenenza a etnia nera o altre minoranze etniche».

Quali sono i segni e i sintomi più comuni dell'infezione da SARS-CoV-2 in gravidanza?
«Febbre, tosse e alterazione di specifici esami di laboratorio, facenti parte di protocollo diagnostico ad hoc, in linea con le raccomandazioni internazionali sulla gestione dei casi sospetti».

Le donne in gravidanza hanno maggiori probabilità di sviluppare una grave infezione da SARS-CoV-2 rispetto alla popolazione non gravida?
«Sì. La gravidanza comporta un rischio maggiore di infezione grave da SARS-CoV-2 rispetto alla popolazione non gravida, compresa la polmonite, il ricovero in terapia intensiva e la morte, soprattutto dopo aver aggiustato i potenziali fattori di rischio per gli esiti gravi. Tali rischi sembrano essere più alti nelle donne ospedalizzate. A luglio 2020, i Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie (CDC) mettevano la gravidanza tra i fattori di rischio per forme gravi di malattia. Sulla base dei dati pubblicati, in caso di infezione, il rischio di un’evoluzione grave con necessità di ricovero ospedaliero sembrava più elevato rispetto alla popolazione generale della stessa età. In Italia i dati dello studio prospettico population-based coordinato dall’ISS del periodo che corrisponde alla prima ondata della pandemia (25/2-20/7/2020), hanno evidenziato che il tasso nazionale di incidenza dell’infezione è stato pari a 3,2 casi ogni 1000 donne che hanno partorito (5,9 al Nord, 1,6 al Centro e 0,4/1000 al Sud). Tra le 525 donne che hanno partorito, 109 (20,8%) hanno sviluppato una polmonite da COVID-19 e 21 (4%) una grave morbosità attribuibile al COVID in un terzo dei casi. Il ricovero in terapia intensiva ha riguardato 14 donne (2,7%), 5 hanno richiesto una intubazione oro-tracheale e non è stata registrata alcuna morte materna».

Ci sono rischi fetali dell'infezione da SARS-CoV-2?
«Non ci sono evidenza a supporto di un effetto diretto, come malformazioni. Il rischio di aborto spontaneo non sembra essere aumentato nelle donne con SARS-CoV-2. Le prove sono contrastanti quando ci si concentra sul parto prematuro e sulla morte perinatale, rischi generalmente più alti solo nelle donne sintomatiche e ospedalizzate. La mortalità perinatale è leggermente aumentata, soprattutto nelle donne ospedalizzate».

C’è il rischio di trasmissione verticale dell'infezione da SARS-CoV-2?
«Sì. Il rischio di trasmissione verticale, definito come la trasmissione della SARS-CoV-2 dalla madre al feto o al neonato, è generalmente basso. Una recente revisione sistematica inclusive di 936 neonati di donne affette ha riportato un tasso del 3.2%, con 27 positività al tampone naso-faringeo neonatale, del 2.9% nel sangue del cordone ombelicale e 7.7% nella placenta. In Italia i dati dello già citato studio prospettico population-based coordinato dall’ISS, ha evidenziato che tra le 525 donne che hanno partorito si sono registrate quattro morti in utero e nessuna morte neonatale. Sul totale dei 538 neonati, 12 hanno sviluppato una grave morbosità, attribuibile al COVID in sette casi. I neonati con tampone positivo entro 24 ore dalla nascita sono stati 10 e solo uno ha sviluppato una sindrome da stress respiratorio per la quale è stato ricoverato in terapia intensiva».

Le procedure invasive fetali (villocentesi o amniocentesi o chirurgia fetale) sono sicure nelle donne con infezione da SARS-CoV-2?
«Sì. Le procedure invasive fetali sono generalmente sicure nelle donne con infezione da SARS-CoV-2, anche se l'evidenza è ancora limitata. Se necessario, l'amniocentesi è l'opzione più ragionevole. Non si dovrebbe ritardare in caso di anomalie strutturali importanti o se è necessaria una procedura terapeutica fetale».

È indicato il follow-up delle donne dopo l'infezione da SARS-CoV-2?
«Sì. Le donne che si riprendono da sintomi lievi o moderati di COVID-19 dovrebbero essere incoraggiate a partecipare agli appuntamenti prenatali programmati, sottoponendosi a un'ecografia per escludere una alterazione della crescita fetale. Alle donne ospedalizzate in convalescenza da un periodo di malattia grave dovrebbe essere pianificata la valutazione della crescita fetale ad intervalli bisettimanali, programmando appuntamenti con uno specialista di medicina materno-fetale alla dimissione. La telemedicina è ragionevole, quando fattibile».

C’è un momento ottimale per il parto delle donne con infezione da SARS-CoV-2?
«Sì, dipende dalla gravità del quadro clinico. Nelle donne asintomatiche o lievemente sintomatiche risultate positive all'infezione da SARS-CoV-2 a termine (cioè ≥39 settimane di gestazione), l'induzione del travaglio potrebbe essere ragionevole. Ad oggi, non c'è un chiaro consenso su una corretta tempistica del parto per le donne gravemente malate; alcune evidenze suggeriscono di anticipare il parto nelle donne con polmonite correlata a COVID-19 (34 settimane) o nelle donne ricoverate in terapia subintensiva necessitanti di ventilazione meccanica (32-34 settimane) per evitare il deterioramento delle condizioni materne e l'esposizione del feto all'ipossia materna».

Il taglio cesareo è la modalità ottimale di parto delle donne con infezione da SARS-CoV-2?
«Sì, in caso di decorso grave della malattia. L'infezione da SARS-CoV-2 non è un'indicazione per il taglio cesareo, e la modalità di parto non dovrebbe essere influenzata dalla presenza di COVID-19. Se il taglio cesareo è necessario in pazienti con un decorso grave della malattia, deve essere eseguito in un ambiente multidisciplinare. Parto operativo con forcipe o ventosa in presenza di un'indicazione ostetrica».

È possibile l’analgesia epidurale in corso di travaglio in donne con infezione da SARS-CoV-2?
«Sì. La COVID-19 non è una controindicazione al controllo del dolore in corso di travaglio spontaneo o indotto».

Esiste una modalità ottimale di monitoraggio in donne con infezione da SARS-CoV-2 in travaglio?
«Sì. Nelle donne asintomatiche o paucisintomatiche, la gestione del travaglio dovrebbe seguire le linee guida basate sull'evidenza. Il monitoraggio elettronico continuo della frequenza cardiaca fetale potrebbe essere ragionevole, così come l'abbreviazione della seconda fase del travaglio».

Sono possibili il contatto pelle a pelle, il rooming-in e l'allattamento al seno per le donne con SARS-CoV-2?
«Sì. Indipendentemente dalla COVID-19, le madri e i neonati dovrebbero rimanere insieme, allattare al seno, praticare il contatto pelle a pelle e il rooming-in giorno e notte, applicando le necessarie misure di prevenzione e controllo delle infezioni. I risultati preliminari dello studio internazionale COVID Mothers Study rivolto alle madri che hanno contratto l’infezione, ha evidenziato che circa il 60% di coloro che erano state separate dai loro neonati hanno riferito angoscia e nel 29% dei casi successiva incapacità ad allattare, nonostante innumerevoli tentativi».

Come agisce la vaccinazione a base di mRNA per la SARS-CoV-2?
«I vaccini contengono una molecola di mRNA, incapsulata in nano particelle lipidiche che permettono l’ingresso nelle cellule umane e passaggio delle istruzioni per la produzione della proteina spike. Non vi è penetrazione di mRNA nel nucleo cellulare né possibilità di alterazione del DNA a causa della sua rapida degradazione. Le istruzioni implicano la produzione della proteina spike. Il sistema immunitario della persona vaccinata, riconoscendo la proteina come un antigene estraneo, attiva una risposta immunitaria, che ne consentirà riconoscimento e difesa in un eventuale contatto successivo».

Le donne in gravidanza possono sottoporsi alla vaccinazione per la SARS-CoV-2?
«Sì. Diverse donne in gravidanza si sono già sottoposte alla vaccinazione, soprattutto negli Stati Uniti, dove l'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che il vaccino non sia negato alle donne in gravidanza. Uno studio appena pubblicato su American Journal of Obstetrics & Gynecology mostra che i vaccini a mRNA somministrati nelle operatrici sanitarie sono in grado di indurre una risposta anticorpale maggiore delle infezioni naturali nella donne in gravidanza e in allattamento, paragonabile a quelle di donne non in gravidanza, e che gli anticorpi si ritrovano nel sangue del cordone ombelicale e nel latte».

Quali donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi alla vaccinazione per la SARS-CoV-2?
«Le donne con rischio espositivo e/o comorbidità. L’OMS raccomanda di utilizzare il vaccino in gravidanza nei casi in cui i potenziali benefici superino i rischi, come per le operatrici sanitarie ad alto rischio di esposizione al virus o per le donne con comorbidità che le espongono al rischio di malattia grave da COVID-19. Tutte le società internazionali concordano nel raccomandare ai professionisti sanitari di fornire un appropriato counselling, inclusivo del profilo individuale di rischio/beneficio».

È sicura ed efficace la vaccinazione per la SARS-CoV-2 in gravidanza?
«Sì, sulla base delle attuali, seppur limitate evidenze disponibili. Gli studi condotti finora non hanno evidenziato né suggerito meccanismi biologici che possano associare i vaccini a mRNA ad effetti avversi in gravidanza e le evidenze di laboratorio su animali suggeriscono l'assenza di rischio da vaccinazione. A causa della mancata inclusione delle donne in gravidanza nelle fasi II e III dei trial clinici che hanno valutato efficacia e sicurezza dei vaccini contro la COVID-19, non sono disponibili chiare evidenze. In corso di svolgimento dei trial di valutazione del vaccino Comirnaty e Moderna, 23 donne (12 appartenenti al gruppo vaccino e 11 al gruppo placebo) e 13 donne (6 appartenenti al gruppo vaccino e 7 al gruppo placebo), rispettivamente, sono poi risultate in gravidanza. Il loro follow-up non ha messo in evidenza effetti avversi».

In quale momento della gravidanza dovrebbe essere somministrata la vaccinazione per la SARS-CoV-2?
«Preferibilmente dopo il primo trimestre. L’epoca gestazionale per la somministrazione dei vaccini anti COVID-19 è un elemento di valutazione per il quale non sono disponibili evidenze. Dal momento che la febbre rientra tra le possibili reazioni al vaccino, la somministrazione nel primo trimestre potrebbe aumentare il rischio di difetti del tubo neurale o altre malformazioni. In Svizzera, l’Ufficio federale di sanità pubblica, dopo una iniziale esclusione delle donne in gravidanza dalla vaccinazione, ha di recente aggiornato la sua posizione a riguardo. Donne con rischio supplementare di sviluppare una forma grave dell’infezione possono beneficiare del vaccino a partire dal secondo trimestre, dopo adeguato counseling da parte di personale competente in medicina materno-fetale e firma del consenso informato, con invito alla condivisione di eventuali effetti collaterali con Swissmedic e dell’esito della gravidanza con lo CHUV di Losanna, sede di coordinamento scientifico in Svizzera per la malattia da COVID-19 in gravidanza».

È sicura ed efficace la vaccinazione per la SARS-CoV-2 in allattamento?
«Sì, sulla base della plausibilità biologica. La vaccinazione viene giudicata compatibile con l’allattamento in virtù della «plausibilità biologica», vale a dire il metodo di ragionamento che può stabilire una relazione di causa-effetto, coerente con le conoscenze biologiche e mediche esistenti. I vaccini ad oggi autorizzati sono di tipo non replicanti, in grado di creare una risposta immunitaria senza riprodursi all'interno delle cellule ospiti. Poiché i vaccini non replicanti non rappresentano alcun rischio per le donne in allattamento e per i loro bambini, si ritiene che i vaccini COVID-19 non rappresentino un rischio per il lattante».

Alcuni brevi consigli

- In assenza di comorbidità, la gravidanza non è condizione di rischio (e viceversa);

- Aderenza alla triade di autoprotezione (mascherina, distanziamento sociale, disinfezione mani frequente);

- In assenza di rischio espositivo (personale sanitario, care givers) e/o comorbidità, donne in gravidanza e allattamento non sono un priority target dell'offerta di vaccinazione contro il COVID-19;

- In presenza di rischio espositivo (personale sanitario, care givers) e/o comorbidità, donne in gravidanza e allattamento dovrebbero bilanciare rischi/benefici con personale medico esperto.

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