«Diritto di vita e di morte»: casse malati sotto accusa

Fino alla fine di novembre gli assicurati svizzeri possono cambiare cassa malati. Con i premi che nel 2027 aumenteranno in media del 5% in Svizzera, e del 3,7% in Ticino, la scelta sarà dettata soprattutto dai costi. Ma per chi si ammala di cancro o di una malattia rara un altro criterio può avere un peso decisivo: la probabilità che la cassa rimborsi un farmaco non coperto automaticamente dall'assicurazione di base. E questa probabilità, emerge da un'inchiesta della RTS ripresa dal Blick, varia enormemente da un assicuratore all'altro.

Al centro della questione ci sono i rimborsi cosiddetti «caso per caso». Quando un medicamento non figura nell'elenco di quelli rimborsati dall'assicurazione di base, oppure viene usato al di fuori delle indicazioni omologate (uso «off-label»), il medico deve chiedere alla cassa una garanzia di assunzione dei costi. A decidere è l'assicuratore, sulla base della valutazione del suo medico di fiducia. Non si tratta di casi isolati: lo scorso anno in Svizzera sono state presentate quasi 80.000 richieste di questo tipo. In oncologia, riguarda un paziente su tre. Già nel 2020 uno studio commissionato dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) aveva evidenziato forti disparità fra le casse, senza però nominarle. Dopo cinque anni di battaglia legale contro l'UFSP, passata anche dal Tribunale amministrativo federale, la RTS ha ottenuto i dati originali e ha potuto identificare gli assicuratori. Il risultato, per il periodo dal 1° marzo 2017 alla fine del 2019: KPT ha accettato il 98% delle richieste, Assura il 96% e il Groupe Mutuel il 94%. La CSS si situa al 74%, appena sotto la media nazionale del 76%. In fondo alla classifica figurano Helsana (67%), Atupri (53%) e Sanitas (45%).

Gli assicuratori respingono il confronto. Secondo prio.swiss, l'associazione mantello delle casse malati, ogni assicuratore ha registrato le richieste in modo diverso: le percentuali non sarebbero quindi paragonabili. L'associazione ammette differenze tra casse con metodi simili, ma sostiene che i tassi di accettazione da soli non spiegano le singole decisioni né dimostrano una volontà deliberata di risparmiare. Sanitas, l'unica cassa a rispondere direttamente alla RTS, spiega che nei dati le «prove terapeutiche» (rimborsi condizionati all'efficacia della cura) sarebbero state conteggiate come rifiuti. Considerandole decisioni favorevoli, il suo tasso di accettazione salirebbe a circa l'80%. Gli autori dello studio del 2020 non sono d'accordo. Anche raggruppando le casse che usavano gli stessi criteri di conteggio, le differenze restano nette. Nel 2019, un assicuratore che aveva trattato oltre 2'000 richieste con le stesse regole di Sanitas ne aveva accettate il 74%, contro il 46% di Sanitas. Un esperimento conferma il quadro: lo stesso dossier fittizio, inviato a 16 grandi assicuratori, ha ottenuto tre accettazioni, quattro rifiuti, sei proposte di prova terapeutica e tre richieste di informazioni supplementari.

Per correggere la situazione, dal 2024 è obbligatorio l'«OLU-Tool», uno strumento che permette ai medici di fiducia delle diverse casse di condividere i dati e dovrebbe rendere le decisioni più uniformi. Secondo prio.swiss, oggi un esame di casi comparabili «non farebbe emergere differenze significative». Dati recenti, però, mancano. Solo Atupri ha fornito alla RTS le cifre più aggiornate: il 77% di richieste accettate nel 2024 e l'81% nel 2025.

Sul terreno, i medici descrivono un'altra realtà. «Al CHUV abbiamo gli stessi campioni e gli stessi perdenti. Non è cambiato nulla dal 2020», afferma alla RTS Solange Peters, primario di oncologia all'ospedale universitario di Losanna e presidente di Oncosuisse. «Le assicurazioni hanno un diritto di vita e di morte sui pazienti», aggiunge. Di recente, racconta, due pazienti con un tumore al pancreas hanno ricevuto risposte opposte dalle rispettive casse: stesso farmaco, stessa malattia, stessa motivazione medica. Anche Andreas Wicki, vicedirettore e responsabile dell'oncologia medica all'Ospedale universitario di Zurigo e presidente della Società svizzera di oncologia medica, osserva che la disparità esiste da anni e non è migliorata in modo significativo. «Più una terapia è complessa e rara, più grandi sono le differenze tra le casse malati», dice a Blick. Per Wicki la soluzione sta nel ricorso a specialisti indipendenti per i casi complessi, come prevede il progetto pilota Swiss Patient Access Programme, in cui un comitato di esperti valuta le richieste. L'OLU-Tool, secondo lui, non basta: una semplice lista di controllo non può uniformare la valutazione di casi complessi.

L'Organizzazione svizzera dei pazienti conferma che accade «molto spesso» che, a parità di situazione medica, il rimborso dipenda dall'assicuratore. «Per le persone gravemente malate che non dispongono di alcuna alternativa autorizzata efficace, è un problema molto grave», sottolinea la direttrice Susanne Gedamke. Dalla pubblicazione dell'inchiesta, numerosi assicurati si sono rivolti all'organizzazione per tentare di annullare il cambio di cassa già deciso. Per i pazienti, i margini di manovra sono stretti. Un ricorso contro un rifiuto è possibile, ma richiede tempo. «Contro il cancro, un ricorso richiederebbe troppo tempo: la malattia vince prima che si arrivi alla fine della procedura», osserva Peters. Se la riforma del 2024 stia davvero dando frutti, non è ancora possibile stabilirlo. Una nuova valutazione dell'UFSP è attesa per il 2027.

Il tema tocca da vicino anche il Ticino, dove i premi restano i più alti della Svizzera: nel 2027 il premio medio mensile salirà a 519,90 franchi, quello per gli adulti a 603,60 franchi. Per chi valuta un cambio di cassa, la scadenza resta la fine di novembre: la disdetta dell'assicurazione di base deve pervenire all'assicuratore entro il 30 novembre.