Celiachia, questo mistero

Sono sempre di più le persone che raccontano di stare male dopo aver mangiato pane, pasta o pizza: gonfiore, dolore addominale, stanchezza, mal di testa. Negli ultimi anni è certo cambiato il nostro modo di leggere i disturbi digestivi, e se una volta gonfiore o malessere dopo i pasti venivano spesso archiviati come una semplice «debolezza di stomaco», oggi esiste una maggiore attenzione e sensibilità verso ciò che mangiamo e verso come il cibo ci fa stare. Questo cambiamento di sguardo ha contribuito a rendere il glutine uno dei principali imputati quando ci si siede a tavola.

Eppure, molto spesso non si tratta né di celiachia né di allergia al grano. La domanda che sorge è bidirezionale: esiste davvero una «sensibilità al glutine» senza celiachia, oppure stiamo usando la parola glutine, e la diffidenza che la accompagna, per indicare qualcosa di più complesso? La risposta, probabilmente, è: entrambe le cose.

Per orientarsi in questo scenario è necessario distinguere tre quadri clinici diversi, spesso confusi e sovrapposti. Esistono condizioni ben definite, la celiachia e l’allergia al grano, caratterizzate da meccanismi immunologici specifici, criteri diagnostici chiari e indicazioni dietetiche precise. In questi casi il ruolo del glutine o del grano è diretto e non controverso.

Al di fuori di questi quadri, però, si colloca una zona ampia e sfumata, in cui i sintomi compaiono in assenza di alterazioni agli esami, e il glutine finisce spesso per rappresentare un’etichetta poco chiara per fenomeni più complessi. «La presenza di sintomi intestinali con esami normali si spiega principalmente con la presenza di disturbi cosiddetti funzionali come ad esempio la sindrome dell’intestino irritabile o la dispepsia funzionale. Questi disturbi sono caratterizzati da alterazioni della motilità, della sensibilità viscerale o della permeabilità, senza evidenza di patologia organica agli esami standard», osserva il professor Andrea De Gottardi, co-primario di Gastroenterologia ed Epatologia presso l’Ospedale Cantonale di Lucerna.

Molte persone, quindi, stanno male davvero. Ma spesso il glutine non è il principale responsabile. «Nei casi di sensibilità al glutine non celiaca la letteratura più recente indica che il glutine stesso incide solo in una minoranza dei pazienti, mentre la risposta dell’organismo allo stimolo mediata da fattori psicologici, da un’aumentata percezione viscerale, da una disfunzione della barriera intestinale o dalla cosiddetta disbiosi, gioca un ruolo centrale nella maggior parte dei casi», prosegue il gastroenterologo. La sensibilità al glutine o al grano non celiaca (NCGS o NCWS) descrive quindi una condizione di malessere reale, anche in assenza di celiachia o allergia.

A rendere meno lineare il rapporto tra ciò che si elimina e ciò che migliora c’è il fatto che togliere il glutine dalla dieta non significa rimuovere un solo componente. Pane, pasta e prodotti a base di frumento sono una fonte importante di FODMAP, in particolare di fruttani, carboidrati fermentabili che possono provocare gonfiore, dolore e alterazioni dell’alvo nei soggetti con intestino sensibile. Eliminando il glutine si riducono spesso anche questi zuccheri fermentabili, pur non essendo presenti solo nei cereali, e questa diminuzione può contribuire in modo significativo al miglioramento dei sintomi.

A questo si aggiunge un cambiamento più ampio dello stile alimentare: l’esclusione del glutine porta spesso a ridurre il consumo di cibi industriali e ultra-processati, privilegiando pasti più semplici e meno fermentabili. Diventa così difficile attribuire un ruolo causale diretto al glutine nei soggetti non celiaci, perché il beneficio osservato è il risultato di più fattori.

Gli studi - l’ultimo della ricercatrice Jessica Biesiekierski, dell’Università di Melbourne, pubblicato su The Lancet - che mettono a confronto glutine e placebo aiutano a chiarire il delicato rapporto tra alimenti e sintomi. In queste ricerche alcune persone assumono glutine, altre una sostanza indistinguibile ma priva di glutine, senza sapere quale delle due stiano ricevendo. I risultati mostrano che chi assume glutine e chi assume placebo riferisce spesso disturbi simili. In alcuni casi, addirittura, è il placebo a provocarne di più.

De Gottardi invita però a non ridurre il fenomeno a una semplice suggestione: «Il fatto che sintomi intestinali significativi possano comparire anche con un placebo non va interpretato come una semplice manifestazione psicologica. L’effetto placebo nei disturbi gastrointestinali riflette meccanismi psicobiologici complessi che coinvolgono aspettative, processi di condizionamento e l’asse cervello-intestino. Questi effetti sono ben documentati e sono influenzati dalla variabilità dei sintomi, le caratteristiche del paziente e il contesto terapeutico, inclusa la qualità della comunicazione medico-paziente. Il placebo può così indurre modifiche dell’attività cerebrale e della percezione dei sintomi».

Accanto all’effetto placebo, nei disturbi gastrointestinali assume un ruolo altrettanto importante l’effetto nocebo, ovvero la comparsa o l’amplificazione dei sintomi in seguito a un’aspettativa negativa. Quando un alimento viene percepito come «problematico» o potenzialmente dannoso, l’organismo può attivare una risposta di allarme che si traduce in sintomi reali. Nel caso del glutine, questa aspettativa si costruisce sia attraverso la narrazione pubblica sia attraverso l’esperienza personale: chi è convinto di stare male con il glutine tende a consumarlo con preoccupazione e con un’attenzione accentuata ai segnali del corpo, favorendo l’insorgenza del disturbo. Non si tratta di suggestione nel senso banale del termine, ma di una risposta fisiologica, mediata dal sistema nervoso e dall’asse intestino-cervello.

L’intestino è infatti dotato di una rete nervosa complessa. «L’asse intestino-cervello è una rete di comunicazione che collega il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale. La comunicazione avviene principalmente tramite il nervo vago, il sistema nervoso enterico (i neuroni dell’intestino), mediatori immunitari, ormoni e metaboliti derivanti dalla flora intestinale come gli acidi grassi. Questo asse è importante perché influenza numerose funzioni del corpo tra cui la digestione, il metabolismo, l’umore, la cognizione e le risposte immunitarie. Una disregolazione di questo asse, spesso dovuta ad un’alterazione della flora intestinale, è stata descritta in pazienti con disturbi neuropsichiatrici (come depressione, ansia, autismo), malattie neurodegenerative e patologie gastrointestinali come la sindrome dell’intestino irritabile e le malattie infiammatorie intestinali».

Per la NCGS non esistono test diagnostici specifici. Il percorso si basa sull’esclusione di celiachia e allergia al grano, seguita da un periodo di dieta senza glutine e da una reintroduzione controllata. In questo contesto, anche il tipo di alimento consumato assume un ruolo, perché il frumento non è un prodotto uniforme. Fermentazione, tipo di farina e grado di raffinazione ne influenzano la composizione e la digeribilità.

«I processi come la fermentazione (per esempio lievitazione con lievito o pasta madre), il tipo di farina (grani antichi oppure moderni) e la raffinazione influenzano la composizione dei prodotti a base di frumento, ma non modificano significativamente la severità dei sintomi nella maggior parte dei pazienti, sebbene esistano risposte individuali variabili. I processi industriali possono aumentare la quota di composti immunoreattivi e ridurre la digeribilità, favorendo sintomi anche in assenza di glutine», conclude De Gottardi, richiamando nella complessità del quadro anche l’importanza delle differenze individuali.