Anca e ginocchio: quando la protesi

È in programma per dopodomani, mercoledì 12 ottobre 2011, una conferenza pubblica, organizzata dal Corriere del Ticino unitamente ad Ars Medica Clinic, che tratta le delicate tematiche della chirurgia ortopedicaMercoledì 12 ottobre 2011, ore 18.30Hotel Dante, Sala Paolo e Francesca, Piazza Cioccaro, LuganoANCA E GINOCCHIO: QUANDO LA PROTESIRELATORIDr. med. Paolo Gaffurini, Specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell?apparato locomotore, Direttore sanitario Ars Medica ClinicDr. med. Ferruccio Tomissich, Specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell?apparato locomotore Moderatore: Sergio Sciancalepore, Corriere del TicinoA seguire domande del pubblico, discussione e aperitivo.L'INTERVISTA  con il Dr. Med. Paolo GaffuriniDottor Gaffurini come si arriva alla decisione che è opportuno procedere alla ricostruzione dell?articolazione dell?anca utilizzando una protesi?"Soprattutto valutando la situazione clinamica, l?intensità del dolore e le aspettative del paziente che possono essere diverse da un soggetto all?altro. Se il dolore è di forte intensità c?è una notevole riduzione della funzione dell?articolazione, quindi della mobilità dell?arto inferiore: tutto ciò influisce negativamente sulla qualità della vita del paziente. Per esempio, se una persona è anziana e fa una vita sedentaria – magari è presente un?altra malattia di una certa importanza - e, per il tipo di vita che conduce ha pochi sintomi, allora non si prende in considerazione l?intervento per la protesi. Se è invece un anziano ancora attivo, in buone condizioni di salute, il dolore e la riduzione della mobilità peggiorano la qualità della vita, possono anche portarlo precocemente ad aver bisogno di assistenza, di ricovero in Casa anziani: con una protesi, miglioriamo decisamente le sue condizioni. Naturalmente, questo discorso è ancor più valido se si tratta di un soggetto più giovane, attivo, ancora in etàlavorativa".Ci sono dei fattori di rischio che rendono più frequenti i danni all?articolazione dell?anca?"Ci sono più fattori che insieme concorrono ad aumentare il rischio: i traumi dell?anca, con conseguente artrosi; la necrosi della testa del femore, un disturbo della circolazione in questa parte dell?osso causato dall?abuso di alcolici; la somministrazione - per anni - di cortisonici. Ci sono poi anche fattori di tipo famigliare, dipendenti dalla forma dell?anca".Anche la cosiddetta displasia dell?anca è un fattore di rischio?"Sì, se non è curata precocemente espone nel futuro al rischio di deformazione dell?articolazione, quindi con la necessità di una protesi: è per questo motivo che da tempo si controllano i neonati con l?ecografia per rilevare lussazioni congenite che possono portare ad una displasia dell?anca. C?è poi un altro fattore di rischio, l?epifisiolisi: in questa situazione, che si verifica nell?adolescenza, la testa del femore "scivola" e questo provoca, nel tempo, una "malformazione dell?anca" e un?usura anomala dell?articolazione stessa".Come avviene la ricostruzione dell?articolazione dell?anca? È un intervento invasivo?"Si parla spesso di chirurgia mininvasiva, anche per protesi dell?anca, ma si rischia di equivocare. Non si può fare, per esempio, in pazienti molto obesi un intervento di questo tipo praticando piccole incisioni: attualmente, l?intervento prevede incisioni più limitate, sono cambiate le tecniche e gli strumenti, ma non si può parlare di chirurgia "miniper tutti i pazienti. Con l?intervento, si asportano testa e collo del femore, sostituendoli con una protesi infissa nell?osso: si fresa la cavità articolare dell?anca, l?acetabolo, sostituendola con una protesi concava. I materiali usati sono generalmente ben tollerati essendo biocompatibili, per esempio sono realizzati in ceramica. Questa tecnica è nota con il termine di protesi totale dell?anca".È l?unico tipo di intervento possibile?"No, c?è anche la tecnica del resurfacing che prevede l?asportazione delle sole superfici articolari danneggiate dell?anca, senza la resezione del femore descritta prima: le superfici sono ricostruite con appositi materiali. È una tecnica, però, che ha una applicazione limitata, riservata a casi ben selezionati: una applicazione ampia, non mirata, di questa tecnica può creare gravi problemi nel corso del tempo".L?età può essere una controindicazione all?impianto di una protesi? I pazienti anziani è meglio non operarli?"Premesso che se esiste un problema che può essere risolto con una protesi non bisognerebbe rimandarlo negli anni, l?età in sé non è una controindicazione. Come dicevo prima, contano le condizioni generali di salute e le aspettative in termini di qualità di vita". Parliamo della riabilitazione e dei tempi per il recupero della funzione dell?articolazione: come procedono?"In genere, la riabilitazione per l?anca è più semplice rispetto a quella per il ginocchio, perché   una articolazione dalla struttura non complicata. Il primo giorno dopo l?intervento il paziente si può alzare e camminare con l?ausilio di una o due stampelle: il movimento fa bene, rafforza i muscoli che tengono insieme i capi articolari ed essere seguiti ogni tanto da un fisioterapista può servire per facilitare il recupero. Dopo due mesi si può camminare normalmente e il recupero completo si ha un anno dopo l?intervento, soprattutto per quel che riguarda il recupero muscolare".Possono verificarsi delle complicazioni a seguito dell?intervento per la protesi dell?anca?"Essendo un intervento chirurgico, ci possono essere le complicazioni tipiche di questo atto medico, in primo luogo, le infezioni intraoperatorie, la trombosi e per prevenirle c?è un?apposita profilassi. A distanza dall?intervento, bisogna fare attenzione a curare bene, con antibiotici, eventuali infezioni che si verificassero anche in altre parti del corpo. Si può anche verificare la lussazione, cioè la fuoriuscita della protesi dalla sua sede e per scongiurare questa eventualità è utile una buona riabilitazione e seguire le indicazioni dell?ortopedico".Quanto dura una protesi dell?anca?"Il 94 % delle protesi che utilizzo per i miei pazienti, sono ancora integre e funzionanti a venticinque anni dall?impianto: negli altri casi occorre un intervento per rifare la protesi".L'INTERVISTA  con il Dr. Med. Ferruccio TomissichQuali sono i sintomi che indicano che è il momento di ricorrere ad una protesi del ginocchio?"Nel caso di una gonartrosi, cioè di una artrosi del ginocchio, quando si aggravano i sintomi preesistenti. Si passa tipicamente dal dolore al ginocchio limitato alle ore notturne al dolore che impedisce la normale mobilità della gamba: diventa difficile alzarsi in piedi, mettersi a camminare, ci si deve fermare spesso e il dolore si manifesta durante tutta la giornata. Un altro sintomo caratteristico che si aggiunge è quello del cambiamento dell?asse dell?articolazione: l?asse della gamba rispetto al femore può volgere verso l?interno (ginocchio varo, gambe "ad O") oppure volgere verso l?esterno (ginocchio valgo, gambe "ad X"). Arrivati a questa situazione, l?impianto di una protesi del ginocchio può riportare ad una condizione di quasi normalità".Anche una cisti al ginocchio è tipica di un?articolazione affetta da artrosi?"Sì, i versamenti di liquido di solito si notano anteriormente ma a volte posteriormente, queste ultime sono le cisti di Baker che, col movimento di flessione della gamba sulla coscia, causano dolore. Ancora riguardo al ginocchio varo e valgo: se già è presente un difetto del genere, la gonartrosi non fa che aggravare la situazione articolare".Anche chi è stato sottoposto precedentemente ad un intervento ai menischi può andare incontro a problemi di gonartrosi?"Un tempo si operava di meniscectomia totale, cioè si asportavano entrambi i menischi, pratica oggi eseguita raramente: questa situazione espone a sviluppare la degenerazione artrosica dell?articolazione tra femore e tibia. Oggi si tende ad asportare una parte del menisco, più frequentemente il menisco interno: è un intervento a cui ricorrono soprattutto gli sportivi e, col tempo, si può sviluppare un? artrosi interna con cambiamento dell?asse della gamba verso l?interno".Con quali materiali si fabbricano le protesi del ginocchio?"Per i capi articolari di femore e tibia, leghe metalliche di cromo e cobalto (si usa poco il nichel per evitare reazioni allergiche), il titanio, ceramica come per le protesi dell?anca e polietilene per "riempire" il vuoto che c?è tra i capi articolari di femore e tibia, vuoto normalmente colmato dai menischi". Per impiantare protesi del ginocchio come si procede?"Con una tecnica diversa rispetto a quella dell?anca, dove generalmente si asporta la testa e il collo del femore. Nel caso del ginocchio, si esegue una resezione delle superfici articolari usurate e si impiantano le protesi su misura per il paziente. Al giorno d?oggi sono interventi "minimamente invasivi" più che "mininvasivi" un termine quest?ultimo che non è usato in modo sempre appropriato".In che senso?"Nel senso che non si può dire al paziente che sarà operato eseguendo "minitagli": più propriamente, sono incisioni di dimensioni ridotte, quanto basta per operare correttamente, certamente più piccole rispetto al passato. Per esempio, un tempo si eseguivano estese incisioni del tendine del muscolo quadricipite del femore, oggi invece i tagli sono molto limitati o addirittura si evitano, passando con gli strumenti tra le fibre dei muscoli. Questa tecnica favorisce molto il recupero funzionale dell?articolazione".Ci sono fattori di rischio che predispongono all?artrosi del ginocchio?"Un fattore molto importante è il sovrappeso, specie nelle donne dopo la menopausa, quando è più facile ingrassare e infatti la gonartrosi ha una frequenza doppia nelle donne rispetto agli uomini. Un altro fattore di rischio sono i traumi, per esempio quelli in ambito sportivo, tipicamente le fratture del cosiddetto "piatto" della tibia, la parte orizzontale, piatta che si articola con i condili del femore".Come per la protesi dell?anca, anche per il ginocchio si può eseguire un impianto di protesi totale o parziale?"L?impianto totale è il caso più frequente, in questo caso la scelta è obbligatoria perché le superfici articolari sono totalmente usurate. In altri casi, se i legamenti del ginocchio sono in buone condizioni e il danno riguarda solo una parte dell?articolazione (con uno solo dei due menischi intatto) si fa la cosiddetta protesi monocompartimentale, non indicata per pazienti in sovrappeso".Qual è la percentuale di recupero della funzione del ginocchio?"Intorno al 90-95 %, quindi sono ben pochi i movimenti per i quali è raccomandata una certa cautela, per esempio stare in ginocchio o accovacciati".Quali sono i tempi di recupero dopo l?intervento e quanto dura una protesi?"Alcuni pazienti recuperano in quattro, sei mesi ma si può dire che il recupero vero e proprio avviene dopo circa un anno. In prima giornata dopo l?intervento si può già fare la mobilizzazione passiva del ginocchio, in seconda si può iniziare a camminare, nella quarta si possono fare esercizi nella piscina e si è dimessi in ottava, decima giornata. Quanto alla durata, per una protesi al ginocchio, siamo sui 20-25 anni".Dopo la dimissione, è necessario essere seguiti in centri specializzati?"Generalmente no, basta seguire le indicazioni dell?ortopedico e ricorrere ad un fisioterapista".L?intervento può dare complicazioni?"La possibilità che si sviluppino infezioni a livello della protesi esiste, per questo si esegue una profilassi antibiotica. In seguito si raccomanda di curare molto bene, sotto controllo medico, infezioni batteriche insorte in altri organi del corpo".Interviste a cura di Sergio Sciancalepore